domenica 25 agosto 2013

La Malattia Mentale: Di Speciale Interesse - "Un magico aranceto in un incubo" (*)

Pag 675 del Testo

[ (*) Nel Testo originale è A Magical Orange Grove in a Nightmare frase con cui il Poeta Americano Robert Lowell definiva il suo Disturbo dell'Umore ]





  • Lo scrittore Francis Scott Fitzgerald spesso si trovava a dire "Odio la notte perché non riesco a dormire, e odio il giorno perché va verso la notte".



  • Per il compositore Hector Berlioz era "il più terribile dei mali dell'esistenza".


Tutti questi illustri personaggi si riferiscono con queste frasi alla lotta che intrapresero nella vita con la Depressione.

Dal poeta scozzese Robert Burns al cantante rock grunge americano Kurt Cobain, moltissime persone straordinariamente creative hanno sofferto disordinatamente di Disturbi dell'Umore.

Studi condotti sulle Biografie di artisti affermati sono univoci ed allarmanti: Il Tasso di Incidenza della Depressione Maggiore è circa 10 volte maggiore che nella popolazione ordinaria, ed il Tasso di Incidenza del Disturbo Bipolare può arrivare ad essere circa 30 volte maggiore.

[ A questo punto, da uomo della strada mi chiedo: Uno diventa Artista perchè Disturbato Mentalmente, nei termini indicati, oppure uno diventa Disturbato Mentalmente perché Artista? Insomma ci si nasce o ci si diventa? Ora vediamo la risposta]

Molti artisti hanno descritto le loro sventure in modo molto eloquente.

Ma i Disturbi dell'Umore possono in qualche modo rafforzare i grandi talenti e la produttività creativa?

Di sicuro molte persone coi Disturbi dell'Umore non presentano alcun talento artistico o una qualche inusuale vena creativa, e molti artisti non sono preda della Psicosi Maniaco-Depressiva [Altro nome con cui è noto il Disturbo Bipolare].

Tuttavia, gli artisti con il Disturbo Bipolare possono trarre vigore ed ispirazione dalla loro condizione.

Edgar Allan Poe scrisse dei suoi cicli di Mania e Depressione: "Ho degli attacchi in cui sono eccessivamente indolente, ed altri durante i quali sono meravigliosamente industrioso".

Il poeta Michael Drayton rifletté su "quella fine follia.... che giustamente dovrebbe possedere il Cervello di un poeta".

[ In effetti il mio periodo creativo, quando scrissi tre libercoli indegni di poesie, è corrispondente ad uno dei momenti più difficili della mia vita, in cui gli Stressor erano formidabili, ed il comporre, la creatività, erano una sorta di strumento terapeutico].

Ci sono degli Studi che hanno suggerito che l'Ipomania può accrescere alcuni Processi Cognitivi, incrementare il Pensiero Originale ed Idiosincratico [che per intenderci è quello per cui un poeta si isola, e si erge al di sopra degli altri, una sorta di Fobia Sociale, ad esempio tra i poeti nostrani questo è evidente in Giacomo Leopardi ], e spesso arricchisce le Esperienze Linguistiche.

Inoltre gli Stati Maniacali:

  1.  riducono il bisogno di Sonno, 
  2. favoriscono la Concentrazione intensa ed ossessiva,
  3. creano una illimitata fiducia in se stessi,
  4. rimuovono le preoccupazioni riguardo le norme sociali [si è più disinibiti, il sottoscritto ha scritto nel primo libro di Poesie "I Graffi sul Cuore" due componimenti dal titolo "Ode al Terrorista" ed "Ode alla Masturbazione", quest'ultima ispirandomi ad un titolo di un'opera di Salvador Dalì, che lucidamente rinnego e delle quali mi vergogno profondamente ]
Queste quattro caratteristiche sono proprio ciò di cui un individuo forse ha bisogno per spingere lo sviluppo della creatività artistica.

La pazzia dei poeti è molto più frequentemente una disgrazia che una ispirazione.

Per Robert Lowell, le Esperienze Maniacali erano "Un magico aranceto in un incubo"

Il marito di Virginia Woolf descrisse come "lei parlasse quasi senza mai fermarsi per due o tre giorni, senza prestare attenzione a nessuno nella stanza o a qualsiasi cosa le venisse detto".

E' difficile che si sopravvaluti la profondità della malinconia che accompagna la Depressione Maggiore.

Il tasso di suicidio tra poeti affermati è da 5 a 18 volte maggiore di quello della popolazione normale. [Meno male che ho smesso di scrivere poesie].

Il poeta John Keats una volta scrisse disperatamente "Sono in quello stato d'animo che se fossi sott'acqua difficilmente troverei la forza per scalciare per tornare alla superficie". Ma quando il suo Umore mutava sulla polarità opposta, egli scrisse tra le migliori opere poetiche della letteratura anglosassone, in un periodo di 9 mesi nel 1819 prima di morire per la Tubercolosi a 25 anni.

La figura seguente mostra come la produzione musicale di Robert Schumann fluttuasse selvaggiamente coincidendo con le Oscillazioni dei suoi Episodi Maniaco-Depressivi.



La Psichiatra Kay Redfield Jamison ha suggerito che "la Depressione fornisce una visione del mondo attraverso un vetro oscurato e la Mania invece permette la visione del mondo attraverso un caleidoscopio, spesso molto luminoso ma incrinato".

Attualmente abbiamo la fortuna di avere dei Trattamenti Efficaci per entrambe le Condizioni Umorali, dal momento che per avere la visione attraverso il vetro oscurato o il caleidoscopio si paga un prezzo molto elevato. 

giovedì 15 agosto 2013

La Malattia Mentale - I Disturbi Affettivi (o Dell'Umore) - Le Basi Biologiche dei Disturbi dell'Umore

Pag 674-676 del Testo

Come molte altre Malattie Mentali, i Disturbi dell'Umore sono un effetto del Funzionamento alterato e simultaneo di diverse parti del Cervello.

Come si potrebbe spiegare altrimenti la coesistenza di Sintomi che spaziano da Disturbi dell'Appetito e del Sonno fino alla perdita della Capacità di Concentrazione?

Per questo motivo, la Ricerca si è focalizzata sul ruolo dei Sistemi Modulatori Diffusi, con i loro Effetti notevoli e notevolmente diversificati.

Tuttavia negli ultimi anni [il Testo è del 2004 quindi si parla degli anni intorno al 2000] si è scoperto che un danneggiamento dell'Asse HPA [nel Testo "Sistema HPA" ] è implicato nell'esercitare un ruolo importante nella Depressione.

Andiamo a dare un'occhiata più nel dettaglio alla Neurobiologia dei Disturbi dell'Umore.


  1. L'Ipotesi Monoamina

    La prima vera indicazione sul fatto che la Depressione poteva dipendere da un problema con i Sistemi Modulatori Diffusi (Centrali) arrivò negli anni '60.

    1.1 Reserpina
    Un farmaco chiamato Reserpina, introdotta per Controllare l'Ipertensione, provocava come Effetto Collaterale una Depressione Psicotica nel 20% dei casi.
    La Reserpina svuotava la Serotonina e le Catecolamine Centrali [Noradrenalina e Dopamina vedi questo articolo] interferendo con il caricamento di questi Neurotrasmettitori nelle Vescicole Sinaptiche.

    1.2 Inibitori della Monoamina Ossidasi (MAO)Un'altra classe di Farmaci che furono introdotti per trattare la Tubercolosi provocava un significativo miglioramento dell'Umore.
    Questi Farmaci inibiscono la Monoamina Ossidasi (MAO), l'Enzima che distrugge le Catecolamine e la Serotonina.

    1.3 Imipramina
    Un altro pezzo del puzzle fu offerto quanto i Neuroscienziati riconobbero che il Farmaco Imipramina, introdotto qualche anno prima come Antidepressivo, inibiva la Ricaptazione (Reuptake) della Serotonina e Noradrenalina che erano state rilasciate, quindi promuovendo la loro Azione nelle Vescicole Sinaptiche.

    Come Risultato delle Osservazioni 1.1, 1.2, 1.3, i Ricercatori svilupparono l'Ipotesi che l'Umore è strettamente correlato ai livelli rilasciati nel Cervello di Neurotrasmettitori con "Monoamina", ovvero la Noradrenalina (NE) e/o Serotonina (5-HT).

    Secondo quest'Ipotesi, indicata come Ipotesi Monoamina sui Disturbi dell'Umore, la Depressione è una conseguenza di un Deficit in uno di questi Sistemi Modulatori Diffusi (con riferimento a questa figura). Effettivamente, come vedremo a breve, molti dei moderni Trattamenti Farmacologici per la Depressione hanno in comune il Potenziamento della Neurotrasmissione alle Sinapsi Serotoninergiche e/o Noradrenergiche Centrali.

    Una correlazione diretta tra Umore e Modulatori è comunque troppo semplicistica. Forse il problema più sorprendente è costituito dalla Scoperta Clinica che l'Azione Antidepressiva di tutti questi Farmaci richiede diverse settimane per svilupparsi, nonostante essi abbiano un Effetto pressoché immediato sulla Trasmissione alle Sinapsi Modulatorie.

    Un altro motivo di preoccupazione è che vi sono altri Farmaci o Principi Attivi che sono in grado di accrescere i livelli di Noradrenalina nelle Vescicole Sinaptiche, come la Cocaina, che non sono efficaci come Antidepressivi.

    Una nuova Ipotesi è che i Farmaci Efficaci siano in grado di promuovere Variazioni Adattative a Lungo Termine nel Cervello, coinvolgendo Variazioni nell'Espressione Genica, che siano in grado di alleviare la Depressione.
    Uno di questi Adattamenti si verifica nell'Asse HPA, che, come vedremo successivamente, è anche coinvolto nei Disturbi dell'Umore.
  2. Ipotesi Diatesi Stress

    L'evidenza dimostra chiaramente che i Disturbi dell'Umore colpiscono determinate Famiglie e che i nostri Geni ci possono predisporre a questo tipo di Malattia Mentale.

    Il termine medico per indicare una predisposizione per un certo tipo di Malattia è Diatesi.

    Tuttavia, i Ricercatori hanno anche stabilito che abusi o trascuratezza subiti nella Prima Infanzia, o altri Traumi subiti durante la Vita, costituiscono un importante Fattore di Rischio nello sviluppo dei Disturbi dell'Umore negli Adulti.

    Nel tentativo di compendiare queste Scoperte, Charles Nemeroff ed i suoi colleghi all'Emory University School of Medicine hanno proposto la Ipotesi Diatesi-Stress per i Disturbi dell'Umore.
    Secondo quest'Ipotesi, l'Asse HPA è il Sito principale dove le influenze Genetiche ed Ambientali convergono per produrre Disturbi dell'Umore.

    Come abbiamo visto, una Attività eccessiva del Sistema HPA è associata ai Disturbi d'Ansia. Tuttavia l'Ansia e la Depressione spesso convivono (infatti, questa "Comorbilità" è la regola non l'eccezione).
    In effetti una delle Scoperte più consistenti di tutta la Biologia Psichiatrica è l'Iperattività dell'Asse HPA nei Pazienti Severamente Depressi che presentano il seguente quadro Fisiologico:

    2.1 Livelli di Cortisolo elevati
    2.2 Elevata Concentrazione di CRH nel Fluido Cerebrospinale.

    Questa Iperattività del Sistema HPA, ed i risultanti Effetti deleteri sulle Funzioni Cerebrali, possono essere la causa della Depressione?

    Gli Studi sugli animali sono molto interessanti.

    L'Iniezione di CRH nei Cervelli degli animali produce Effetti Comportamentali che sono simili a quelli della Depressione Maggiore:

    2.3 Insonnia
    2.4 Calo di Appetito
    2.5 Riduzione della Libido
    2.6 Accrescimento dell'Espressione d'Ansia.

    Si ricordi che l'Attivazione dei Recettori di Glucocorticoidi dell'Ippocampo a causa del Cortisolo normalmente porta ad un Feedback negativo che determina Inibizione dell'Asse HPA (si veda questa figura). Nei Pazienti Depressi, questo Feedback è interrotto, e questo quindi spiegherebbe l'Iperattività della Funzionalità HPA [in pratica mancando il Feedback Negativo, la Funzionalità del Sistema HPA è "instabile" e quindi l'Amplificazione dell'Eccitazione tende a "divergere", in termini di Teoria dei Sistemi ].

    Una spiegazione a livello Molecolare per la ridotta Risposta al Cortisolo dell'Ippocampo è data dalla diminuzione del numero di Recettori di Glucocorticoidi [Lo avevamo già detto in precedenza].

    Ma cosa Regola il Numero dei Recettori di Glucocorticoidi?

    Si ha un suggestivo parallelo con i fattori implicati nei Disturbi dell'Umore, infatti la risposta alla domanda è nei Geni, nelle Monoamine, e nelle Esperienze della Prima Infanzia.

    I Recettori di Glucocorticoidi, come ogni Proteina, sono il Prodotto di una Espressione Genica.
    Nei ratti, si è dimostrato che la quantità di Espressioni Geniche che producono Recettori di Glucocorticoidi è Regolata dall'Esperienza Sensoriale dei primi giorni di vita.
    I ratti che ricevono molte cure materne da cuccioli Esprimono più Recettori di Glucocorticoidi nel loro Ippocampo, meno CRH nel loro Ipotalamo, ed una Ridotta Ansia da adulti.
    L'influenza materna può essere sostituita durante la crescita dalla Stimolazione Tattile dei cuccioli.
    La Stimolazione Tattile va ad Attivare gli Input Serotoninergici all'Ippocampo, e la Serotonina Innesca un aumento nel lungo periodo dell'Espressione Genica dei Recettori dei Glucocorticoidi.

    Più Recettori di Glucocorticoidi permettono agli animali di avere una maggiore Capacità di Risposta agli Stressor quando saranno adulti.

    Tuttavia gli effetti benefici dell'Esperienza sono ristretti ad un periodo breve e ben definito dopo che i cuccioli sono nati; la Stimolazione Tattile dei ratti una volta che sono divenuti adulti non produce lo stesso Effetto.

    Gli abusi subiti nell'Infanzia, e l'essere trascurati da piccoli, in aggiunta a Fattori Genetici, è noto che mettono gli individui a rischio di sviluppare Disturbi d'Ansia e dell'Umore, e queste Scoperte sugli animali suggeriscono una causa.
    L'aumento del CRH nel Cervello ed una dimunzione del Feedback Inibitorio del Sistema HPA possono rendere il Cervello particolarmente vulnerabile alla Depressione. 

domenica 11 agosto 2013

La Malattia Mentale - I Disturbi Affettivi (o Dell'Umore).

Pag 673-674 del Testo

Affezione [o forse anche Affetto], è il termine Medico [Psicologico] per indicare uno Stato Emotivo, o Stato d'Umore.

I Disturbi Affettivi, anche noti come Disturbi dell'Umore, sono caratterizzati da Emozioni disordinate.

In un anno, più del 7% della popolazione viene colpito da un Disturbo dell'Umore.

[ E' interessante una breve dissertazione sulla parola stessa Umore, dal latino Humor che ha la stessa radice di Umido, ed indicava i Quattro Fluidi che secondo la teoria Ippocratica nota come Teoria Umorale erano i principali responsabili delle nostre Risposte Umorali, ovvero del nostro "Temperamento", ed i Latini usavano in modo equivalente la dicitura Quattuor Humores o Quattuor Temperamenta.
Essi erano:
  • La Bile Nera (in greco Melancholia μέλαινα χολή ) che secondo Ippocrate viene secreta dalla Milza, da cui la parola Malinconia, perché si riteneva che un suo eccesso producesse uno stato di tristezza ad un temperamento detto appunto "malinconico".
  • La Bile Gialla, o semplicemente Bile o Collera, ( in greco Cholera χολή ) che viene secreta dal Fegato, da cui la parola Collera, perché si riteneva che un suo eccesso producesse uno stato di "collera" e desse luogo ad un temperamento "collerico" o "bilioso". 
  • Il Sangue, (in greco Ema o Aima αἷμα ) che viene secreto dal Cuore, ed un suo eccesso dava luogo ad un temperamento "Sanguigno", ovvero emotivo, preda delle emozioni. 
  • La Flemma (in greco Phlegma φλέγμα ) che viene secreto dal Cervello, o meglio dalla Testa, ed un suo eccesso dava luogo ad un temperamento pigro, indolente, tranquillo, "Flemmatico". ]



  1. Descrizione dei Disturbi Affettivi

    Una sensazione temporanea ed occasionale di depressione, 'getting "the blues", viene indicato nel Testo di riferimento, espressione che in italiano possiamo rendere con 'avere un momento no', un momento di tristezza, di afflizione, di sconforto, sfiducia in se stessi, è considerabile come una Risposta comune agli Eventi della Vita, come il soffrire la perdita di una persona cara, subire una delusione, e noi possiamo appena definire questo come un Disturbo.

    Tuttavia, il Disturbo dell'Umore che Psicologi e Psichiatri chiamano Depressione [o Disturbo Depressivo] è qualcosa di più prolungato e molto più grave, caratterizzato dalla sensazione di stare per perdere il controllo del proprio Stato Emozionale.

    Si può verificare improvvisamente, spesso senza una causa esterna evidente, e se non viene Trattato, esso può durare dai 4 ai 12 mesi.

    La Depressione è una malattia seria. E' la principale causa scatenante degli oltre 30.000 suicidi che ogni anno avvengono negli Stati Uniti.

    La Depressione è anche molto diffusa. Circa il 20% della popolazione nel corso della vita avrà almeno un episodio maggiore, invalidante di Depressione.

    In un sottoinsieme di Pazienti affetti da Disturbo Bipolare, gli Attacchi di Depressione sono alternati a picchi emotivi che possono essere profondamente devastanti.

    1.1 Depressione Maggiore

    La Malattia Mentale descritta come Depressione Maggiore [o Depressione Unipolare ecc] è il più comune Disturbo dell'Umore, e colpisce il 5% della popolazione ogni anno.

    I Sintomi principali sono:

    1.1.1 Umore basso [nel testo "lowered mood" ossia Umore Abbassato, che possiamo rendere con Umore Malinconico per rifarci alla Teoria Ippocratica ]
    1.1.2 Interesse o Piacere ridotto nello svolgere una qualsiasi attività.

    Per poter diagnosticare una Depressione Maggiore, questi Sintomi devono essere presenti ogni giorno per un periodo di almeno 2 settimane, ed ovviamente non devono essere in relazione a delle perdite di persone care [diciamo in generale ad episodi della Vita che giustificano una fase di tristezza].

    Altri Sintomi che possono verificarsi, comprendono [in taluni casi come si può vedere i Sintomi si possono verificare sia in un senso che nel suo opposto]:

    1.1.3 Perdita di Appetito (o il contrario, Aumento di Appetito)
    1.1.4 Insonnia (o il contrario, Ipersonnia)
    1.1.5 Stanchezza
    1.1.6 Senso di inutilità o Senso di colpa
    1.1.7 Ridotta capacità di concentrazione
    1.1.8 Ricorrenti pensieri di morte.

    Gli Episodi di Depressione Maggiore usualmente non durano più di 2 anni, sebbene la Malattia ha un decorso Cronico, incessante in circa il 17% dei Pazienti.

    Senza Trattamento, tuttavia, le Depressioni si ripresenteranno nel 50% dei casi, e dopo almeno tre Episodi, la probabilità di recidiva aumenta a più del 70%.

    Un'altra Espressione di Depressione, che affligge il 2% della Popolazione Adulta, è chiamata Distimia. Sebbene meno severa della Depressione Maggiore, la Distimia ha un decorso Cronico "che cova sotto la cenere" e raramente scompare spontaneamente. Sia la Depressione Maggiore che la Distimia sono più frequenti nelle Donne piuttosto che negli Uomini nel rapporto 2:1.
  2. 1.2 Disturbo Bipolare.

    Come la Depressione Maggiore, il Disturbo Bipolare è un Disturbo dell'Umore piuttosto frequente. 

    Consiste di Episodi ripetuti di Mania, o di Episodi alternati di Mania e Depressione, e per questo il Disturbo Bipolare è anche chiamato Psicosi Maniaco Depressiva.

    La Mania [che nel testo di lingua inglese si dice essere derivata da una parola francese, probabilmente è un prestito francese tra i tanti alla lingua inglese, ma in realtà è di origine greca antica, come riportato qui anche dal dizionario etimologico italiano on line ] è un periodo ben definito in cui il Soggetto è di Umore Espansivo, Irritabile, ed Elevato in modo persistente ed anomalo.

    Durante la Fase Maniacale, dei Sintomi abbastanza comuni comprendono:

    1.2.1 Senso di grandezza o autostima eccessivo
    1.2.2 Ridotto bisogno di dormire
    1.2.3 Loquacità accresciuta o sensazione di pressione a continuare a parlare [tipo Furio Zòccano nel film Bianco Rosso e Verdone di Carlo Verdone ]
    1.2.4 Fuga delle idee, o esperienza soggettiva che i pensieri stanno correndo [rapidità nella comparsa o formulazione di pensieri, eccessiva ]
    1.2.5 Distraibilità
    1.2.6 Aumentata Attività mirata ad obiettivi [eccessiva pianificazione, "voglio fare questo, quest'altro, e quest'altro ancora" in modo rapido e data l'eccessiva "produzione" verosimilmente inconcludente ]
    1.2.7 Alterata capacità di giudizio [come certi giudici che vedono colpe solo da una parte... ]
    1.2.8 Spese folli [il cosiddetto Shopping Compulsivo ]
    1.2.9 Comportamento disinibito, volgare o offensivo.
    1.2.10 Promiscuità [nel senso di forte Pulsione Sessuale]

    oltre ad altri Comportamenti "spericolati" [così vengono definiti nel Testo originale ] che sono abbastanza comuni.

    Secondo gli attuali Criteri Diagnostici, esistono due tipi di Disturbo Bipolare.

    1.2.11 Disturbo Bipolare di Tipo I:

    E' caratterizzato dagli Episodi Maniacali da 1.2.1 ad 1.2.10 (eventualmente intervallati da Depressione Maggiore) e si verifica in circa l'1% della popolazione con incidenza uguale tra Uomini e Donne.

    1.2.12 Disturbo Bipolare di Tipo II:

    Si verifica nello 0,6% della popolazione, ed è caratterizzato da Ipomania, una forma di Mania più lieve che non è associata con una marcata alterazione della capacità di giudizio o alterate prestazioni.
    Anzi a dire il vero, l'Ipomania prende in qualche modo la forma di uno spiccato aumento di efficienza, realizzazione, o creatività (si veda un prossimo articolo).

    Tuttavia il Disturbo Bipolare di Tipo II è anche sempre associato con Episodi di Depressione Maggiore. Quando l'Ipomania si alterna con periodi di Depressione che non è così severa da rientrare nella descrizione di Depressione Maggiore (ad esempio presenta Sintomi di minore durata) il Disturbo viene chiamato Ciclotimia.


venerdì 9 agosto 2013

La Malattia Mentale - Disturbi d'Ansia - I Trattamenti per i Disturbi d'Ansia.

Pag 670-672 del Testo.

Sono disponibili diversi Trattamenti per i Disturbi d'Ansia. In molti casi, i Pazienti rispondono bene alla Psicoterapia ed ad un Consulto; in altri casi, vengono ritenute più opportune delle Terapie Mediche.





  1. Psicoterapia

    Abbiamo visto che [nei Disturbi d'Ansia] è presente una forte componente di Paura, pertanto non ci sorprende che la Psicoterapia può avere una effettiva efficacia in molti Disturbi d'Ansia.

    Il Terapista sottopone gradualmente il Paziente ad una dose crescente di Stimoli che producono Ansia [gli Stressor?], rinforzando il principio che lo Stimolo non è Pericoloso [Una sorta di Psicovaccino].


    A livello Neurobiologico, lo scopo della Psicoterapia serve a modificare le Connessioni al Cervello in modo tale che gli Stimoli reali o immaginari non determinino più una Risposta allo Stress Acuto.
  2. Trattamenti Farmacologici Ansiolitici.

    I Farmaci che tendono a ridurre l'Ansia sono chiamati Farmaci Ansiolitici, essi agiscono alterando le Trasmissioni Sinaptiche Chimiche del Cervello.
    Le due principali classi di Farmaci usati per il Trattamento dei Disturbi d'Ansia sono:
    2.1 Benzodiazepine 
    2.2 Inibitori del Reuptake [o reso in italiano della Ricaptazione] Selettivo della Serotonina, [in inglese Serotonin-Selective Reuptake Inhibitors, acronimo SSRI]


    2.1 Benzodiazepine
    Ricordiamo che il GABA è un importante Neurotrasmettitore Inibitorio del Cervello.
    I Recettori GABA-A sono dei Canali per il Cloro pilotati dal GABA che Mediano i Potenziali Inibitori Post-Sinaptici [In inglese Inhibitory Post-Synaptic Potential abbreviato in IPSP] (Si faccia riferimento a quanto abbiamo detto nel Cap VI).

    Il corretto funzionamento del GABA è fondamentale per il buon funzionamento del Cervello:
    Un eccessiva Inibizione può provocare il Coma, una ridotta Inibizione può portare ad Attacchi [Epilettici].

    Oltre al Sito di Legame vero e proprio, i Recettori GABA-A contengono dei Siti dove Agenti Chimici possono agire potentemente per Modulare le Funzioni del Canale.

    Le Benzodiazepine si legano ad uno di questi Siti ed agiscono per rendere il GABA più Efficace nell'Apertura del Canale e quindi per Produrre Inibizione.

    (Si faccia riferimento alla figura seguente)




    Il Sito sul Recettore che si Lega con le Benzodiazepine si ritiene che venga normalmente utilizzato da un Agente Chimico del Cervello, sebbene la Molecola Endogena non sia stata ancora identificata.

    Le Benzodiazepine, tra le quali il Valium (Diazepam) forse è la più nota, costituiscono un Trattamento altamente Efficace per l'Ansia Acuta. Infatti in teoria tutti i Farmaci che Stimolano l'Azione del GABA hanno proprietà Ansiolitiche, incluso il più popolare tipo di Alcool, l'Etanolo [presente negli Alcolici e Superalcolici].

    Un effetto riducente dell'Ansia spiega almeno in parte, la grande diffusione degli Alcolici.
    Gli Effetti Ansiolitici dell'Alcool sono perciò un ovvio motivo per cui Disturbi d'Ansia e abuso di Alcool sono fortemente correlati.

    Possiamo dedurre che le Azioni Sedative delle Benzodiazepine siano dovute alla Soppressione di Attività Cerebrale in quei Circuiti Cerebrali che sono utilizzati nella Risposta allo Stress Acuto.

    Un Trattamento con Benzodiazepine potrebbe rivelarsi necessario per Ripristinare la Funzionalità normale di questi Circuiti Cerebrali. In effetti, uno Studio su Pazienti con Disturbi di Panico, eseguito con l'ausilio dell'Imaging tramite Tomografia ad Emissione di Positroni (PET), come vedremo in un prossimo articolo, dimostra che in questi Soggetti il numero di Siti che si Legano alle Benzodiazepine risulta Ridotto in quelle Aree della Corteccia Frontale che mostrano una Responsività [termine tecnico per indicare la Sensibilità ad uno Stimolo, potremmo definirla il Grado o Indice di Risposta] Iperattiva durante un Attacco d'Ansia.

    (Si faccia riferimento alla figura seguente)



    Questi risultati sono promettenti, non solo perché permettono di Rivelare i Siti in cui sono Attive le Benzodiazepine nel Cervello, ma anche perché suggeriscono che il Disturbo d'Ansia potrebbe essere dovuto ad una Alterazione della Regolazione Endogena dei Recettori GABA.

    2.2. Inibitori della Ricaptazione Selettiva della Serotonina (SSRI)

    Il più noto dei Farmaci di questa Classe è il Prozac (Fluoxetina). Essi sono ampiamente usati per il Trattamento dei Disturbi dell'Umore, come vedremo a breve.

    Tuttavia questi Farmaci sono anche ampiamente usati per il Trattamento dei Disturbi d'Ansia, compreso il Disturbo Ossessivo-Compulsivo (OCD).

    Ricordiamo che la Serotonina viene Rilasciata attraverso il Cervello mediante un Sistema Modulatorio Diffuso che origina nei Nuclei del Raphe del Tronco Cerebrale (come illustrato nella figura seguente).



    Le Azioni della Serotonina sono Mediate in primo luogo dai Recettori Accoppiati a Proteina G e vengono terminate dal cosiddetto Reuptake [la Ricaptazione], attraverso le Proteine Trasportatrici di Serotonina, nell'Assone Terminale.

    Quindi, come il nome stesso fa capire, l'SSRI agisce in modo da prolungare l'Azione della Serotonina Rilasciata ai relativi Recettori mediante Inibizione del Reuptake.

    In recenti Studi, la presenza in alcuni nuclei familiari di una rara Mutazione nel Gene Trasportatore della Serotonina è stata associata con una elevata incidenza del Disturbo Ossessivo Compulsivo, implicando che la [gestione della] Serotonina sia alla base di questo Disturbo.

    A differenza delle Benzodiazepine però, l'Azione Ansiolitica dei SSRI non è immediata.

    Gli Effetti Terapeutici si sviluppano lentamente, in periodi della durata di settimane, in Risposta ad un regolare dosaggio quotidiano.

    Queste Scoperte ci fanno capire che l'aumento immediato della Serotonina Extracellulare determinato dalle SSRI non è responsabile dell'Effetto Ansiolitico.

    Piuttosto, l'Effetto sembra essere dovuto ad un Adattamento del Sistema Nervoso ad una Cronica Elevata Concentrazione di Serotonina, per mezzo di mutazioni Strutturali e Funzionali che non sono state ancora comprese.

    Torneremo a discutere dell'Azione dei SSRI quando discuteremo della Depressione più avanti in questo Capitolo del Testo che stiamo studiando, in un successivo articolo.
    E' comunque molto interessante nel contesto dei Disturbi d'Ansia rilevare che una Risposta Adattativa ai SSRI è costituita da un aumento dei Recettori di Glucocorticoidi nell'Ippocampo.

    Gli SSRI potrebbero quindi agire per alleggerire l'Ansia attuando una Potenziazione della Regolazione del Feedback dei Neuroni CRH nell'Ipotalamo, (come indicato da questa figura).



    Sebbene sia le Benzodiazepine che gli SSRI si sono mostrati Efficaci nel Trattamento di molti Disturbi d'Ansia, sono stati sviluppati nuovi Farmaci, basandosi su nuove conoscenze acquisite sulla Risposta allo Stress Acuto.

    Un Farmaco molto promettente agisce sui Recettori del CRH. Non solo il CRH è impiegato dai Neuroni CRH dell'Ipotalamo per il Controllo del Rilascio dell'ACTH dall'Ipofisi, ma è anche usato come Neurotrasmettitore in alcuni dei Circuiti Centrali coinvolti nella Risposta allo Stress Acuto.

    Ad esempio, alcuni Neuroni del Nucleo Centrale dell'Amigdala contengono CRH, ed iniezioni di CRH nel Cervello sono in grado di produrre una Risposta allo Stress Acuto in piena regola e segni di Ansia.
    Si spera quindi che Sostanze Antagoniste dei Recettori CRH possano essere utili nel Trattamento dei Disturbi d'Ansia.


sabato 3 agosto 2013

La Malattia Mentale - Disturbi d'Ansia - Le Basi Biologiche dei Disturbi d'Ansia.

Pag 667-670 del Testo.

E' stato ormai accertato che per molti Disturbi d'Ansia esiste una Predisposizione Genetica, anche se a tutt'oggi gli specifici Geni responsabili non sono stati ancora individuati.

Altri Disturbi d'Ansia sembra che si verifichino più a causa di eventi stressanti che si sono verificati nella vita dell'individuo.

La Paura viene normalmente Evocata come Reazione ad uno Stimolo che spaventa [Oggettivamente, insomma un Pericolo per la propria vita], questo Stimolo viene definito con termine inglese Stressor [ovvero Agente Stressante], e questo Stimolo determina una Risposta definita come Risposta allo Stress Acuto.

Come detto in precedenza, la Relazione Stimolo-Risposta può essere rafforzata dall'Esperienza (ricordiamoci del cavallo e del recinto elettrico), ma può anche essere indebolita.

Consideriamo ad esempio uno sciatore esperto che non si spaventa più ormai per una eventuale caduta rovinosa. [ O magari un nuotatore esperto che non si preoccupa per i crampi, si dice sempre come opinione corrente comune che sono sempre quelli più esperti che alla fine fanno gli azzardi peggiori e perdono la vita ]

Una persona sana regola la Risposta allo Stress Acuto attraverso l'Apprendimento.

Il marcatore che rivela la presenza di Disturbi d'Ansia è il verificarsi di una Risposta allo Stress Acuto inappropriata, sia nel caso in cui non è presente un effettivo Stressor, sia nel caso in cui lo Stressor non è nell'imminenza di costituire un pericolo.

Pertanto, un elemento chiave per comprendere l'Ansia è capire come la Risposta allo Stress Acuto è Regolata dal Cervello.






  1. La Risposta allo Stress Acuto

    La Risposta allo Stress Acuto è definita come:

    La Reazione Coordinata a Stimoli Minacciosi

    Essa è caratterizzata nel modo seguente:

    1.1 Comportamento di Evitamento.
    1.2 Incremento di Vigilanza ed Eccitamento
    1.3 Attivazione della Divisione Simpatica dell'ANS
    1.4 Rilascio di Cortisolo dalle Ghiandole Surrenali

    Non dovrebbe sorprenderci che l'Ipotalamo ha un ruolo centrale nella gestione delle appropriate Risposte:
    1.5 Umorali
    1.6 Visceromotorie
    1.7 Motorie Somatiche

    (si veda il Cap. XVI del Testo).

    Per avere un'idea di come è Regolata questa Risposta, focalizziamo la nostra attenzione sulla Risposta Umorale, che viene Mediata dall'Asse Ipotalamo-Ipofisi-Surrene [in Inglese Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Axis, acronimo HPA Axis] abbreviato in Asse HPA.

    (Si faccia riferimento alla figura seguente)




    Come abbiamo visto nel cap. XV:
    1.8  l'Ormone Cortisolo (un Glucocorticoide) viene rilasciato dalla Corteccia Surrenale in Risposta ad un aumento nel Sangue del livello dell'Ormone Adrenocorticotropo (ACTH).

    1.9 L'ACTH è Rilasciato dal Lobo Anteriore della Ghiandola Pituitaria [Ipofisi] come Risposta all'Ormone di Rilascio della Corticotropina (CRH).

    1.10 Il CRH è Rilasciato nel Sangue dalla Circolazione Portale da Cellule Parvocellulari Neurosecretorie [qui indicati come Neuroni Neurosecretori Parvocellulari] che sono presenti nel Nucleo Paraventricolare dell'Ipotalamo [in inglese Paraventricular Nucleus of Hypothalamus, acronimo PNH].

    Quindi questa diramazione della Risposta allo Stress Acuto può essere tracciata all'indietro fino alla attivazione dei Neuroni dell'Ipotalamo che contengono il CRH.

    [ Sinteticamente lo schema in avanti è:

    Colore Verde: Dove, in quale regione del Corpo o del Cervello
    Colore Viola: Chi, quali cellule o quale apparato
    Colore Marrone: Cosa, che sostanza viene rilasciata

    a) Nel PNH i Neuroni Neurosecretori Parvocellulari rilasciano CRH nel Sangue.
    b) La Circolazione Portale fa arrivare il CRH al Lobo Anteriore della Ghiandola Pituitaria.
    c) Nel Lobo Anteriore della Ghiandola Pituitaria viene rilasciato ACTH nel Sangue.
    d) L'Aumento di ACTH viene rilevato dalla Corteccia Surrenale.
    e) Nella Corteccia Surrenale viene rilasciato il Cortisolo. ]

    Molto può essere imparato riguardo i Disturbi d'Ansia se si riesce a comprendere come è Regolata l'Attività di questi Neuroni [i Neuroni Neurosecretori Parvocellulari del PNH].

    Ad esempio, quando si ha una Sovrespressione [una sovrapproduzione] di CRH in topolini geneticamente appositamente modificati, gli animali presentano dei Comportamenti Ansiosi.

    Viceversa, quando nei topolini vengono geneticamente eliminati i Recettori del CRH, essi presentano un Comportamento meno Ansioso della norma.
  2. Regolazione dell'Asse HPA tramite Amigdala ed Ippocampo. 

    I Neuroni CRH dell'Ipotalamo sono Regolati da due Strutture che sono state descritte nei Capitoli precedenti: Amigdala ed Ippocampo.

    (Si faccia riferimento alla seguente figura).



    Come abbiamo visto nel Cap XVIII, l'Amigdala ha un ruolo cruciale nelle Risposte alla Paura.
    Le Informazioni di Input Sensorio seguono il seguente Algoritmo:
    2.1 Le Informazioni provenienti dai Sensori entrano nella Amigdala Basolaterale,
    2.2 Nella Amigdala Basolaterale le Informazioni vengono Processate.
    2.3 Una volta che le Informazioni sono Processate, vengono Istradate ai Neuroni del Nucleo Centrale dell'Amigdala.
    2.4 Una volta Attivato il Nucleo Centrale dell'Amigdala, viene Emessa la Risposta allo Stress Acuto

    (si faccia riferimento alla figura seguente).




    Una Attivazione Inappropriata della Amigdala, come rilevata mediante fMRI (si veda prossimo articolo), viene associata ai Disturbi d'Ansia.

    Il Flusso d'Uscita dall'Amigdala è rappresentato da un Insieme di Neuroni chiamati Nucleo del Letto della Stria Terminale (o Stria Terminalis, in inglese Bed Nucleus of the Stria Terminalis abbreviato in BNST di cui abbiamo già parlato).
    Il BNST Attiva l'Asse HPA e la Risposta allo Stress Acuto.

    L'Asse HPA è anche Regolato mediante Ippocampo. Tuttavia il ruolo dell'Ippocampo è quello di Sopprimere piuttosto che Stimolare il Rilascio di CRH.

    L'Ippocampo contiene numerosi Ricettori di Glucocorticoidi i quali Rispondono al Cortisolo Rilasciato dal Surrene, in Risposta alla Attivazione del Sistema HPA.
    +
    Quindi l'Ippocampo partecipa alla Regolazione mediante Controreazione (o Feedback) dell'Asse HPA, Inibendo il Rilascio di CRH (e di conseguenza quello di ACTH e Cortisolo) e questo avviene quando il livello di Cortisolo in Circolo nel Sangue è troppo elevato.

    Una esposizione continuativa ad alti livelli di Cortisolo, come durante un periodo di Stress cronico, può portare in Animali da Laboratorio, al deperimento (*) ed alla morte (si veda un prossimo articolo).

    [(*) nota di traduzione, nel testo originale c'è un errore, è scritto "Whither" che non ha alcun significato in inglese, la parola corretta è "Wither" senza la prima "h" e "to wither" si traduce con "avvizzire"]

    La Degenerazione dell'Ippocampo può innescare un circolo vizioso in cui la Risposta Acuta allo Stress diviene più pronunciata, portando ad un Rilascio di sempre maggiori quantità di Cortisolo che a loro volta producono un danno all'Ippocampo sempre più rilevante.
    Studi eseguiti tramite Imaging del Cervello Umano, hanno mostrato una diminuzione in Volume dell'Ippocampo in alcune persone sofferenti di Disordine (o Disturbo) da Stress Post-Traumatico e Disturbi d'Ansia che viene innescata da una Esposizione a forme inevitabili di Stress (Si faccia riferimento a questa Tabella).

    Riassumendo: L'Amigdala e l'Ippocampo Regolano l'Asse HPA e la Risposta allo Stress Acuto secondo una modalità "Push-Pull" [Si pensi agli Amplificatori di tipo Push-Pull] (si faccia riferimento alla seguente figura)



    I Disturbi d'Ansia sono stati messi in Relazione sia con l'Iperattività dell'Amigdala che con la Ridotta Attività dell'Ippocampo.

    E' importante tenere presente, comunque, che l'Amigdala e l'Ippocampo ricevono entrambi Informazione Processata dalla Neocorteccia.
    Infatti, un'altra Scoperta molto importante compiuta su Esseri Umani con Disturbi d'Ansia è stata il Rilevamento di una elevata Attività della Corteccia Prefrontale. 

venerdì 2 agosto 2013

La Malattia Mentale: Di Speciale Interesse - Agorafobia con Attacchi di Panico

Pag. 667 del Testo.

Per rendersi conto di cosa voglia dire avere a che fare con i Disturbi d'Ansia [potrei portare anche la mia personale testimonianza], di quanto sia angoscioso e invalidante sia, consideriamo il seguente caso ripreso dal Libro di Nancy C. Andreasen [questo è il suo sito] "The Broken Brain" [Traduz. "Il Cervello Rotto" ].

Greg Miller è un Programmatore di Computer di 27 anni. 
Quando gli chiesi quale fosse il suo principale problema, mi rispose, "Ho paura di lasciare la mia casa o di guidare la mia auto".

I problemi del Paziente cominciarono circa un anno fa. A quell'epoca stava percorrendo il ponte che deve attraversare ogni giorno per andare al lavoro. 

Mentre sfrecciava nel mezzo del traffico della superstrada a sei corsie, cominciò a pensare (come faceva spesso) quanto sarebbe stato terribile avere un incidente su quel ponte. La sua piccola, vulnerabile Volkswagen decappottabile si sarebbe accartocciata come una lattina di birra ed egli sarebbe potuto morire in una morte dolorosa e sanguinosa, o sarebbe potuto rimanere storpio per tutta la vita. La sua auto poteva anche essere scagliata contro il lato del ponte e finire nel fiume. 

Mentre pensava a queste possibilità, cominciò a sentirsi teso ed ansioso. Guardò indietro e davanti, e poi di fianco, alle auto intorno e gli venne il terrore di poter andare a sbattere addosso ad una di esse. 

Egli allora sperimentò un repentino insorgere di Paura e Panico [esattamente gli stessi sintomi che ebbi io nel mio Attacco]. Il suo cuore cominciò a martellarlo e si sentì come se stesse per soffocare. Cominciò a fare respiri sempre più profondi, ma questo non faceva che peggiorare la sensazione di soffocamento. Si sentì stringere il torace e si chiese se non sarebbe morto per un Attacco Cardiaco. Avvertiva con certezza che qualcosa di terribile stava per succedergli presto. 

Fermò la sua auto nella corsia più a destra nel tentativo di recuperare il controllo del suo Corpo e delle sue Sensazioni. 

Gli altri automobilisti cominciarono ad ammucchiarsi dietro la sua macchina suonandogli il clacson e inveendo con oscenità ed insulti. All'apice del suo terrore dovette sperimentare anche l'umiliazione. 

Dopo circa tre minuti, la sensazione di Panico cominciò lentamente a placarsi, e fu in grado di rimettersi alla guida, di attraversare il ponte e recarsi al lavoro. 

Per tutto il resto della giornata, comunque, fu in preda alla preoccupazione dovuta al pensiero del rientro a casa. Pensava che avrebbe potuto avere un altro Attacco di Paura devastante mentre percorreva il ponte nel viaggio di ritorno. 

Egli riuscì a tenere sotto controllo il resto di quella giornata, ma nelle settimane successive egli avrebbe ancora provato Ansia all'avvicinarsi al ponte, ed in tre o quattro occasioni si verificò nuovamente un episodio di devastante Attacco di Panico. 

Gli Attacchi di Panico cominciarono a verificarsi sempre più frequentemente fino a divenire quotidiani. Da quel momento venne sopraffatto dalla Paura e cominciò a rimanere a casa e non recarsi al lavoro, dandosi per malato ogni giorno. 

Sapeva che il suo principale Sintomo era una Paura Irrazionale di guidare la sua auto sopra il ponte, ma sospettava che in realtà potesse soffrire anche di una qualche sorta di Problema Cardiaco. 

Si recò dal suo medico di famiglia, e questi non trovò alcuna Evidenza di Malattie serie, e gli disse che il suo principale problema era un eccesso di Ansia. Gli prescrisse un tranquillante e gli suggerì di cercare di tornare al lavoro.

Nei sei mesi successivi, Greg combattè contro la sua Paura di guidare sopra il ponte. Difficilmente però riusciva a vincere e continuò a perdere una gran quantità di lavoro. 

Alla fine, gli venne riconosciuta una disabilità, ed il medico aziendale gli propose di cominciare un Trattamento Psichiatrico. 

Greg fu riluttante ed alquanto imbarazzato a compiere questo passo, e preferì rimanere a casa per la maggior parte del tempo, ascoltando dischi, giocando a scacchi sul suo computer Apple, e svolgendo lavoretti di bricolage in casa. 

Restando a casa, aveva meno problemi di Ansia e con i terribili Attacchi di Panico. Ma non appena tentava di rimettersi in macchina, anche solo per recarsi al più vicino centro commerciale, era probabile che cadesse vittima di un Attacco. 

Di conseguenza, finì con il rimanere a casa praticamente tutto il tempo e presto divenne essenzialmente costretto a casa. 

(Andreasen, 1984, pagg. 65-66).

[ Questo è un sito dove si può leggere pubblicamente il cap XXI di una versione originale in inglese del Testo, e viene riportato integralmente a pag 681 quanto riportato in traduzione su questo articolo ]